Los daños del sol y el cáncer de piel

Dr. J. Soto Melo

El sol es un bien de la naturaleza que ayuda a disfrutar parte de nuestro tiempo libre, practicando deportes o cualquier otra actividad placentera, y tiene además efectos beneficiosos para el organismo. Su estímulo sobre las células pigmentarias o melanocistos induce la formación por estas células del pigmento llamado melanina, que es el responsable de la coloración bronceada que en estos últimos años se ha interpretado como sinónimo de salud y belleza corporal.

La radiación solar es un elemento imprescindible en nuestra biología que, adecuadamente recibida, aporta innumerables beneficios vitales y estéticos y que sólo en dosis inadecuadas puede convertirse en un elemento perjudicial, conduciéndonos a dos situaciones:

1. Formación de quemaduras agudas por exposiciones únicas prolongadas. Esta piel quemada, a pesar de haberse recuperado aparentemente, puede dar lugar años más tarde a la aparición de un cáncer cutáneo.

2. Exposiciones solares crónicas durante años, que no llegan a producir quemaduras agudas pero que acaban originando alteraciones en la piel, con modificaciones de su grosor y aparicion de lesiones premalignas y malignas.

El sol también es beneficioso. Uno de los más beneficiosos efectos del sol sobre el organismo humano es la síntesis de vitamina D, pues solo una pequeña cantidad de ella procede de la alimentación. Por este motivo, en los individuos que se abstienen totalmente de recibir radiación solar, hay que valorar un aporte extra de vitamina. Por ser la piel la barrera que separa nuestro organismo del mundo exterior, es la que soporta los efectos más importantes de la energía solar, y refleja las principales alteraciones por esta irritación.

¿Qué tipos de radiación solar existen?

El sol emite radiaciones de las más diversas longitudes de onda y por lo tanto de diversos efectos sobre nuestra piel. En cuanto a la posibilidad de producir lesiones malignas, nos interesa especialmente la fracción ultravioleta. Pero no debemos olvidar que también emite luz visible, microondas, onda corta, rayos X, rayos gamma y rayos cósmicos.

La radiación ultravioleta se ha clasificado en:

1. Ultravioleta C (UVC): con una longitud de onda inferior a 290 nm; no tienen valor en patología cutánea, pues se absorbe en la atmósfera y no llegan a la tierra.

2. Ultravioleta B (UVB): con longitud de onda situada entre los 290 y 320 nm.

3. Ultravioleta A (UVA): con longitud de onda entre 320 y 400 nm. Se filtran por un simple cristal y en la piel no pasan de la capa superficial donde dan lugar a un enrojecimiento que se llama "eritema" solar. A su vez, la radiación UVA se ha dividido en UVA 1 o largos (entre 340 y 400 nm), y UVA 2 o cortos (entre 320 y 340 nm).

La radiación UVA corta es más agresiva que la longitud de onda más larga. Los UVA largos atraviesan los cristales y, en la piel, pueden llegar a las capas mas profundas y originar pigmentación por estímulo de unas células denominadas melanocitos.

La radiación visible no interviene en la pigmentación cutánea y la infrarroja tan sólo tienen efectos térmicos, pudiendo originar dilatación de los vasos cutáneos.

¿Cómo afecta la radiación solar a la piel?

La radiación solar origina sobre la piel cambios en su morfología, en su histología, en su biioquímica y en su capacidad inmunológica. Estos efectos son especialmente marcados cuando menor es la longitud de onda de la radiación recibida, de donde se deduce que la radiación UVB y los UVA cortos son los más peligrosos.

¿Cuáles son sus efectos?

Las alteraciones mas importantes en el aspecto macroscópico de la piel son el llamado eritema, es decir, el enrojecimiento, la pigmentación, el cambio de color, el engrosamiento y la atrofia, con formación de grandes y pequeños pliegues que reciben el nombre de arrugas, así como la aparición de zonas blanquecinas alternando con zonas más oscuras y dilatación de los vasos sanguíneos que se conoce con el nombre de telangiectasias, apareciendo además zonas ásperas de tipo costroso denominadas queratoris.

En circunstancias de irradiación brusca se produce la denominada quemadura solar, con dilatación de los vasos sanguíneos de la piel, lo que deja salir suero al especio extravascular, originando hinchazón que recibe el nombre de edema, con la formación de ampollas y daño en el ADN celular, que, si es intenso origina muerte de la célula. Algunas horas después se origina síntesis de melanina, es decir, del pigmento responsable del bronceado.

¿Por qué aparecen arrugas y manchas?

En las fases de reparación hay un aumento inicial de formación de células córneas (llamadas queratinocitos) y seguidamente tiene lugar una eliminación masiva de estas mismas células que reciben el nombre de descamación.

Si la radiación solar ha actuado lentamente durante años, sin llegar a producir el proceso anteriormente citado o quemadura solar, se origina una lesión fundamental de las fibras elásticas de la piel que da lugar a una alteración de la textura cutánea, que acentúa los pliegues (arruegas) con estímulo de las células pigmentarias, originando una pigmentación irregular (manchas) denominadas lentigos aclínicos, alternando con zonas en las que, por atrofia de las células pigmentarias, se forman manchas blancas.

La agresión continuada de las células córneas origina una gran sequedad de la piel, con asperezas costrosas denominadas queratosis actínicas, así como como lesión de los vasos sanguíneos, que se dilatan, dando lugar a trayectos rojizos filiformes denominados telangiectasias. Esta imagen con piel seca, arrugada, con manchas blancas mezcladas con otras negras, dilatación de los vasos sanguíneos y zonas de asperezas costrosas recibe el nombre de elastosis actínica crónica.

Atendiendo a su tolerancia al sol, ¿qué tipo de piel existen?

Los dermatólogos norteamericanos han dedicado mucho tiempo al estudio de los tipos de coloración cutánea. Se han llegado a aceptar seis tipos de piel, que se han clasificado con los números 1 al 6, según el grado de pigmentación y de vulnerabilidad ante las acciones del sol.

En el tipo 1 se incluyen los individuos albinos, es decir, carentes de pigmentos. Tienen el pelo rubio y la piel totalmente blanca, sin ninguna posibilidad de pigmentación.

En el tipo 2, dentro de su mala capacidad de protección ante la radiación solar, es capaz de una cierta respuesta pigmentaria. Es el tipo habitual, por ejemplo, de los holandeses.

¿Cuál es el tipo predominante entre la población española?

Los españoles estamos habitualmente dentro del grupo 4, es decir, con poca facilidad para quemarse y buena capacidad de bronceado solar. Los tipos 1, 2 y 3 son los que con más facilidad van a originar lesiones cutáneas malignas ante la radiación solar.

Pero no debemos olvidar que en España hay un importante número de habitantes rubios, con ojos claros y piel de tipo 2 ó 3 en los que hay que extremar las precauciones de protección. En estos individuos no van a aparecer signos de elastosis lumínica crónica como los que hemos descritos anteriormente. Sin embargo, incluso cortas exposiciones solares van a a dar lugar a quemaduras que a la larga pueden originar lesiones malignas de tipo de cáncer cutáneo.

¿Qué cánceres cutáneos pueden tener por causa un exceso de radiación solar?

La piel tiene en su capa superficial dos tipos de fundamentales de células:

1. El tipo más numeroso, que forma casi el 95% de las células de la piel, recibe el nombre de células córneas o queratinocitos.

2. El segundo grupo está formado por las células pigmentarias o melanocitos, que constituyen menos del 5 % restante de las células de la capa superficial de la piel.

La proliferación maligna de las células córneas recibe el nombre de epitelioma, y también carcinoma (son sinónimos), distinguíendose dos variedades según procedan de células situadas en la parte inferior de la capa superficial de la piel, en cuyo caso reciben el nombre de carcinoma de células basales o basaliomas; mientras que cuando la profilferación maligna procede de las células córneas más superficiales reciben el nombre de carcinomas espinocelulares o epidermoides.

Los primeros -es decir, los carcinomas basocelulares o basaliomas- constituyen la variedad menos peligrosa, pues nunca dan lugar a las denominadas metástasis, no enviando sus células malignas a otros órganos y teniendo tan sólo una malignidad local por destrucción progresiva del tejido en el que se sitúan. Por el contrario, los carcinomas epidermoides son más peligrosos, pues son capaces de originar metástasis en otros órganos, especialmente en ganglios linfáticos.

¿Qué es un melanoma?

Es un tipo de cáncer cutáneo. Se trata de un cáncer derivado de la transformación maligna de las células productoras del pigmento melánico o melanocitos. Su frecuencia ha aumentado de un modo alarmante en los últimos 50 años, representando hoy un casi el 3 % del total de lesiones malignas de todo el organismo y siendo responsable del 2 % de las muertes por cualquier tipo de cáncer.

¿Cuáles son sus factores de riesgo?

Se considera hoy que la radiación solar es el factor más importante para la aparición de melanomas, siendo los factores de riesgo para esta aparición, fundamentalmente, los siguientes:

1. Tipos de piel fototipos 1, 2 y 3; es decir, pieles muy claras con dificultad para pigmentarse.

2. Pacientes con numerosos nevus adquirido (lunares), especialmente si varios de ellos son atípleos.

3. Historia de melanoma en parientes consanguíneos o habiendo padecido el propio paciente un melanoma previo.

4. Presencia de un nevus congénito de mediano a gran tamaño.

¿Qué son las lesiones precancerosas?

Las lesiones cutáneas premalignas o precancerosas pueden proceder de células epiteliales de las capas superficiales, de los queratinocitos, de células pigmentarias o melanocitos. Cómo precáncer cutáneo los dermatólogos incluyen todas aquellas alteraciones de la piel cuya evolución natural conduce a la aparición de un tumor maligno.

¿Cuáles son las más frecuentes?

La afección más frecuente de précancer cutáneo derivado de los queratinocitos es la llamada queratosis actínica, que aparece en la piel de personas con largas y antiguas exposiciones solares, habitualmente en la cara o en el cuero cabelludo y en la forma de zonas costrosas, ásperas, de 1-5 cm de diámetro. Estas lesiones, despues de años de evolución, pueden transformarse en lesiones cancerosas cutáneas.

También en la semimucosa del labio inferior la acción continuada del sol origina una atrofia, una disminución del grosor de la mucosa que se denomina "queilitis solar" (queilos, en griego labio). Estas queilitis actínica evolucionan tambien con frecuencia hacia una forma de cáncer de labio.

¿Qué son exactamente los lunares congénitos?

Los lunares pueden ser congénitos, estar presentes desde el nacimiento o bien aparecer durante la vida postpartum. Mientras que las formas congénitas son muy raras, ya que se calcula su aparición en menos de un 1 por ciento de los recién nacidos, las formas adquiridas son practicamente constantes en todos los individuos, calculándose que hacia los 40 años la media de lunares de un individuo normal supera las 10 unidades.

¿Son peligrosos los lunares congénitos?

Los nevus congénitos se han dividido por su tamaño en pequeños (de 1 a 2 cm) medianos (de 8 a 10 cm), y gigantes, que pueden llegar a adoptar grandes superficies cutáneas como toda la zona de la piel del torax o del abdomen (son las formas denominadas nevus en camisetas o nevus en calzoncillo). Son de color negro y, habitualmente, con abundante pelo.

Actualmente se acepta que los nevus pigmentados congénitos de gran tamaño tienen una alta posibilidad de malignización en forma de melanoma, con cifras variables, según los diversos autores, entre un 2 y un 40 por ciento, por lo que, siempre que su tamaño lo permita, se deben extirpar lo antes posible.

¿Y los lunares adquiridos?

La posibilidad de transformación en melanoma de un nevus adquirido, es decir, de un lunar, es afortunadamente mucho más baja que las citadas en formas congénitas. Existen una serie de signos, llamados de sospecha que pueden anunciar que un lunar, hasta entonces benigno, se está transformando en un melanoma. Se conocen como criterios A, B, C, D y E, que significan.

1. Asimetría de los contornos del lunar.

2. Bordes mal definidos.

3. Color cambiante (zonas claras, oscuras y rojizas mezcladas).

4. Diámetro mayor de 6 mm.

5. Elevación en su superficie.

La localización de los nevus adquiridos en ciertas zonas como cuero cabelludo, palmas o plantas, se consideran zonas de mayor riesgo, así como la localización en el lecho de la uña. Esta última es de un riesgo muy elevado y exige su extirpación inmediata.

¿Qué es la capa de ozono?

El ozono es un gas alotrópico del oxígeno (su forma es O3) que se origina añadiendo un radical más de oxígeno al O2. Se encuentra fundamentalmente en los niveles más altos de la estratosfera y se le atribuye un poder de filtro ante la radiación solar. Aun cuando la capa de ozono rodea de un modo regular la superficie de la Tierra, su síntesis tiene un pico máximo a nivel del ecuador, difundiéndose desde allí hacia los polos.

La concentración fundamental de ozono en la atmosfera está situada por encima de los 15 mil metros, existiendo grandes cantidades de variaciones de su concentración en relación con la latitud, hora del día y época del año. Así, en Australia, donde se han hecho las principales estudios sobre estos niveles, se han demostrado que su concentración es mucho más alta en invierno que en verano. Esta capa de ozono no sólo filtra gran parte de los rayos ultravioleta B, sino también parte de UVA e infrarrojos, por lo que influye en la temperatura atmosférica.

¿Puede el agujero atmosférico de ozono ser responsable del aumento del cáncer de piel?

Según el Dr. Robin Marks, profesor de Dermatología de la Universidad de Melbourne (Australia), se puede afirmar que en cada reducción de los niveles de ozono en torno al 1 por ciento aumentan también en un 1 por ciento los niveles de radiación ultravioleta.

La preocupación por los efectos perniciosos sobre el organismo de la disminución de la concentración de ozono viene del año 1987, al descubrirse una zona de la estratosfera situada en la Antártica en la que existía una importante disminución de esta concentración. La zona fue denonimada agujero, pudiendo comprobarse que luego se desgajó de un modo desigual hacia el suer de Australia y Sudamérica.

Estas zonas con disminución de los niveles de ozono se han considerado responsables del aumento de cáncer de piel en los ultimos años, por haber originado una mayor intensidad de la radiación ultravioleta. Estos conocimientos han originado una nueva legislación en la que se prohíbe el uso de productos volátiles que, al dispersarse en la atmosfera, pueden romper la molécula de ozono. Entre estos productos prohibidos se sitúan los halógenos, ciertos compuestos de nitrógeno e hidrógeno, así como productos sintéticos clorofluorcarbonados (CFC) que, emitidos por aerosoles, pueden persistir en la atmosfera más de 90 años, calculándose que una sola molécula de ellos pueden, destruir millones de moléculas de ozono.

Sin embargo, no se deben sacar conclusiones demasiados pesimistas de estos datos, que tampoco pueden generalizarse, ya que sólo podría tenerse en cuenta en países donde la radiación solar es más elevada. Por otra parte, los expertos aceptan que, si bien la disminución de la concentración de ozono de ciertas zonas geográficas disminuirá más rapidamente de lo que se había pensado, estos niveles de disminución serán mucho menos preocupantes de lo que inicialmente se había calculado.

¿De qué depende la intensidad de la radiación solar?

Con independencia de la zona geográfica en que estemos situados y de la época del año, la intensidad de la radiación va a depender de otros factores menos importantes, pero también evaluables, como la nubosidad, contaminantes atmosféricos como el polvo y el humo y, especialmente, los reflejos de la superficie. La nieve y la arena de la playa son importantes factores de reflexión, que aumenta la intensidad de la radiación. También el agua del mar, en continuo movimiento, se refleja en distintos ángulos, lo que aumenta la radiación que nos incide. Es necesario insistir en este criterio, ya que habitualmente se piensa que durante el baño, introducidos en el mar, la radiación es menor.

También conviene explicar que las nubes filtran la banda infrarroja, por lo que disminuye la sensación de calor, pero no filtran la radiación UVA ni UVB, por lo que en un día nublado la piel se quema igual, o incluso más, ya que la ausencia de calor es engañosa y permite permanecer más tiempo expuestos a la radiación solar.

¿Cómo prevenir los efectos nocivos de la radiación solar?

Con el fin de poder disfrutar del sol, conseguir esa coloración bronceada tan de moda en los últimos 50 años y evitar al mismo tiempo que la radiación resulte perjudicial para la piel, la industria farmacéutica ha comercializada determinados filtros solares que se presentan en forma de cremas, lociones y geles.

Su principio es asociar a un excipiente fácil de extraer por la superficie cutánea un principio activo que filtre, en lo posible, la radiación del sol.

¿Qué tipos de filtros solares se utilizan más a menudo?

Los productos se dividen en filtros químicos, físicos y pantallas solares. Los filtros químicos son moléculas que actúan por absorción fotónica. Su efecto de filtro sólo detiene ciertas longitudes de onda y entre los más utilizados se sitúan los salicilatos, cinamatos y benzofenomas. Los filtros físicos actúan reflejando la radiación como un espejo, permitiendo un mayor bloqueo del espectro solar, y utilizan como principios activos fundamentalmente el óxido de cinc, dióxido de titanio y talco.

¿Qué capacidad de filtración tiene un determinado producto de este tipo?

El número del factor de protección de cada producto se ha establecido en relación con el tiempo que se precisa para conseguir que la radiación solar origine un eritema, o sea, un enrojecimiento sobre la zona de la piel en la que incide. Por ejemplo, si un individuo expuesto al sol sin ninguna protección precisa 20 minutos para que aparezca el eritema, con un filtro 2 precisará el doble de tiempo y con un factor 3 el triple (y así sucesivamente).

Pero esto no es exactamente así, ya que si bien un factor de protección 2 permite tan sólo el paso de un 60 % de protección, un factor 4 va a dejar pasar un 25 % y el factor 8 tan sólo un 12,5 por ciento. Pero a partir del factor 10 las diferencias son menos marcadas. Se acepta que un factor 10 consigue reducir la radiación en un 90 por ciento, mientras que un factor 50 va a reducir la radiación tan sólo un 5 % más, lo que en la práctica es una diferencia no significativa en cuanto a prevención; en cambio, el precio de venta de un factor 50 es varias veces superior a la del factor 10.

¿Qué filtros serían más recomendables?

Hay que reconocer, además, que los filtros químicos dan un porcentaje valorable de reacción alérgica por contacto, especialmente si se utilizan a diario durante meses. Por otra parte los filtros de factor muy alto se extienden mal sobre la superficie cutánea y dejan fácilmente varias zonas sin cubrir.

Estos datos inducen a aconsejar filtros que se presentan en cremas ligeras o lociones con factores entre 10 y 15, insistiendo en aplicarlos muy detenidamente sobre toda la superficie cutánea que vaya a estar expuesta al sol.

Algunas casas comerciales incorporan a los filtros solares vitaminas C, E y también betacaroteno, basándose en su posible capacidad para inhibir los llamados radicales libres de oxígeno, que se liberan en la piel por acción de la radiación solar y que se considera agresivos para la membrana celular.

A pesar de la importante publicidad sobre los beneficios de estos filtros solares, muchos insisten en que solamente se deben considerar como simples añadidos a la protección natural y nunca como sustitutos de la misma, afirmando que la verdadera protección se consigue con buenos sombreros y ropa adecuada (sombreros panamá, camisas con manga larga) y buscando, siempre que sea posible, la sobre de un buen árbol.

Para tener en cuenta...

Las quemaduras solares son especialmente peligrosas en la infancia, considerándose como uno de los factores que favorecen la aparición de un melanoma años después. Por este motivo, no se debe exponer nunca a un bebé a la radiación solar antes de cumplir el primer año de vida. A partir de este tiempo se utilizarán filtros físicos y se procurará la sombra el mayor tiempo posible. Los adultos, especialmente con fototipos de piel clara, deberán utilizar filtros solares de fácil extensión, de factores 10 a 15, evitando las horas de máxima radiación, como es el mediodía, y utilizando además el mayor tiempo posible ropa protectora y, especialmente, un buen sombrero. No confiarse en los días nublados, ya que la radiación perjudicial es la misma que en los días soleados, y recordar que nadando en el mar recibimos una radiación añadida por reflexión. Insistir también en que las personas que tienen numerosos nevus pigmentados (lunares) en su piel, o bien presenten un nevus congénito de gran tamaño o antecedentes personales o familiares de un melanoma, deberán someterse a revisión dermatológica periódica. La única posibilidad de conseguir algún éxito con las campañas de prevención de la radiación solar como agente cancerígeno es la emisión de mensajes adecuados desde los medios de comunicación, especialmente para mentalizar a los padres en la protección de sus hijos y tratar de insistir en que el bronceado solar no es ningun signo de bienestar social ni de salud y que, por el contrario, puede ser causa de lesiones cutáneas muy graves.

Manual de Salud para Prevenir Enfermedades pág 78-86 / Edit. Alhambra / Eydos y col. MªAngeles Rabadán



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